Faut-il limiter la consommation de poisson ?

Introduction

Il est généralement bien accepté que la consommation de poisson peut faire partie intégrante d’un régime alimentaire sain. Toutefois, dans le milieu de la nutrition, il y aura toujours des éléments controversés qui justifieront le fait de bannir un aliment. En ce qui concerne le poisson, certains accusent le mercure, certains les oméga-3, d’autres le TMAO, etc. 

Cependant, si ces récits concernant les méfaits du poisson s’avèrent, cela devrait conduire à des conséquences désastreuses sur des résultats de santé. C’est ce que nous allons voir.

Epidémiologie

Etudes prospectives de cohorte

Une méta-analyse de 2018 a examiné l’impact de la consommation de poisson sur le risque de mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues dans les études prospectives de cohorte (1). Dans l’ensemble, les résultats suggéraient une diminution du risque de 2 % [RR 0.98, 95 % CI 0.97-1.00] de la mortalité toutes causes confondues et de 4 % [RR 0.96, 95 % CI 0.94-0.98] de la mortalité cardiovasculaire par 20 g/jour de consommation. Mais dans des analyses de sous-groupes, les chercheurs ont remarqué une relation tout à fait différente dans les cohortes occidentales et asiatiques.

Pour les cohortes occidentales, nous voyons clairement une relation dose-réponse en forme de « J », avec les plus gros bénéfices atteints à de très faibles apports. La diminution du risque maximale se situe à 20 g/jour, les résultats deviennent nuls au-delà de 30 g/jour pour la mortalité toutes causes confondues, et au-delà de 50 g pour la mortalité cardiovasculaire. 

Tiré de (1). Relation dose/réponse entre la consommation de poisson (g/jour) et le risque de mortalité toutes causes confondues (figure de gauche) et cardiovasculaire (figure de droite) dans les cohortes occidentales.

Par contre, dans les cohortes asiatiques, nous voyons une diminution du risque linéaire pour la mortalité toutes causes confondues. En ce qui concerne la mortalité cardiovasculaire, la diminution maximale se situe à 60-90 g/jour, sans davantage de diminution du risque avec davantage d’apports.

Tiré de (1). Relation dose/réponse entre la consommation de poisson (g/jour) et le risque de mortalité toutes causes confondues (figure de gauche) et cardiovasculaire (figure de droite) dans les cohortes asiatiques.

Cette même différence d’effet entre les cohortes occidentales et asiatiques est constatée pour l’incidence totale d’infarctus du myocarde (fatal et non fatal) (2). En ce qui concerne les cohortes asiatiques, nous voyons une diminution du risque jusqu’à plus de 175 g/jour. De telles quantités de poissons sont associées à une diminution du risque de près de 50 %.

Pour les cohortes occidentales, les résultats suggèrent une diminution du risque à la limite de la signification statistique jusqu’à environ 40-50 g/jour. 

Tiré de (2). Relation dose/réponse entre la consommation de poisson (g/jour) et le risque d’infarctus du myocarde dans les cohortes asiatiques (figure de gauche) et occidentales (figure de droite).

Est-ce une différence liée à la teneur en mercure du poisson consommé ? Comme discuté par les chercheurs, la quantité de poisson consommée était nettement plus importante dans les cohortes asiatiques où le niveau de mercure contenu dans les poissons a tendance a être plus élevé que dans les autres régions du monde. Cette hypothèse est donc peu probable. En outre, même si certaines études ont observé un risque de maladies cardiovasculaires plus important associé à des niveaux plus élevés de mercure, l’effet net de la consommation de poisson était toujours bénéfique (3). Cela signifie que le mercure ne semblait pas avoir un effet suffisant pour compenser les avantages du poisson.

Une autre explication proposée par les chercheurs concerne les différentes méthodes de cuisson, c’est-à-dire que les populations occidentales sont plus susceptibles de consommer du poisson frit. Il est possible que la friture dégrade les acides gras oméga-3, ce qui réduirait les bénéfices de la consommation de poisson. Une autre possibilité concerne simplement la teneur en oméga-3 du poisson consommé dans les études (poisson blanc ou gras). Cette hypothèse est soutenue par les études de biomarqueurs.

Etudes de biomarqueurs

Une analyse de 17 études comprenant 42 466 individus et plus de 15 000 décès examinant les relations entre les taux d’oméga-3 (plasma, phospholipides, esters de cholestérol) et différents résultats de santé a été publiée cette année (4). Les niveaux les plus élevés d’EPA étaient associés à :

  • une diminution de 18 % du risque de mortalité toutes causes confondues [HR 0.82, 95 % CI 0.78-0.87] ;
  • une diminution de 15 % du risque de mortalité cardiovasculaire [HR 0.85, 95 % CI 0.77-0.94] ;
  • une diminution de 18 % du risque de mortalité par cancer [HR 0.82, 95 % CI 0.74-0.91] ;
  • une diminution de 22 % du risque de mortalité par autres causes [HR 0.78, 95 % CI 0.72-0.85].

Les résultats étaient sensiblement identiques pour le DHA. En ce qui concerne l’ALA (oméga-3 végétal) aucune de ces associations n’était observée.

De manière intéressante, les participants dans les cohortes incluses ne consommaient pas de suppléments d’huile de poisson, à l’exception d’une seule étude. L’exclusion de cette dernière dans une analyse de sensibilité ne changeait pas les résultats globaux. Cela signifie que ces biomarqueurs étaient un excellent mandataire de la consommation de poisson gras.

À ce stade, une réfutation prévisible serait d’affirmer que ces résultats sont tout simplement le reflet du biais de l’individu sain, que les modèles d’ajustement n’ont pas pu complètement écarter. Cela signifierait que les personnes ayant une hygiène de vie saine sont tout simplement plus susceptibles de consommer du poisson gras qu’un cochon de lait grillé. Cependant, nous avons également des études d’intervention et des mécanismes pouvant soutenir ces résultats, du moins en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires.

Etudes d’intervention

L’effet de l’EPA sur la diminution des triglycérides est bien connu, ce qui en a fait un traitement d’intérêt en adjuvant des statines. En effet, les statines bien qu’extrêmement efficaces pour diminuer le cholestérol LDL, n’affectent pas les triglycérides.

L’essai REDUCE-IT a testé l’effet des hautes doses d’EPA purifié sur la réduction du risque de maladies cardiovasculaires (5). Dans cette étude, plus de 8000 participants sous statines avec un taux de triglycérides élevé ont été randomisés dans un groupe d’intervention (statines + 4 g d’EPA) ou un groupe témoin (statines + placebo).

Après un suivi moyen de 4.9 années, le taux de triglycérides était diminué de près de 20 % et le risque réduit de 25 % par rapport au groupe contrôle [HR 0.75, 95 % CI 0.68-0.83]. La magnitude de l’effet était supérieure chez les personnes ayant un taux de triglycérides >200 mg/dL.

Au vu de ces résultats, les mécanismes présumés derrière les bénéfices des oméga-3 sur la santé cardiovasculaire impliquaient donc la diminution des triglycérides. Toutefois, il faut savoir que cette assomption a quelque peu changé ces derniers temps avec les résultats de l’essai EVAPORATE (6). Etant donné les résultats de l’étude REDUCE-IT, cette étude randomisée contrôlée en double aveugle visait à examiner l’impact de la consommation de 4 g d’EPA purifié en adjuvant des statines sur le volume de la plaque d’athérome chez 80 patients. Après 18 mois,  l’ampleur de la plaque d’athérome de faible atténuation était diminuée par rapport au groupe témoin (-17 % vs, +107 %, respectivement). Les mêmes résultats étaient constatés pour l’ampleur de la  plaque d’athérome totale (-9 % vs +11 %, respectivement). Cependant, ces changements se sont déroulés sans aucun changement dans les taux de triglycérides des participants.

Tiré de (6). Ampleur de la plaque d’athérome chez un sujet de 54 ans avec des antécédents médicaux aux valeurs de base (figure A) et après 18 mois d’intervention (figure C).

Des résultats cohérents avaient été constatés dans une étude transversale où les niveaux d’indice oméga-3 étaient corrélés négativement avec l’ampleur de la calcification artérielle (7). Ces effets n’étaient pas constatés pour les autres sous-types d’acides gras.

Un des mécanismes présumé des oméga-3 derrière ces résultats implique l’effet vasculaire et anti-inflammatoire de l’EPA, qui pourrait diminuer l’ampleur du processus d’athérosclérose.

À ce stade, certains pourraient être enclins à souligner qu’une méta-analyse récente de Cochrane n’a trouvé “aucun bénéfice des oméga-3 sur le risque de maladies cardiovasculaires” (8). Ce n’est pas une interprétation correcte de cette méta-analyse (ce sujet pourra être abordé dans un prochain post). Toutefois, une méta-analyse plus récente publiée par Hu et al. incluant 3 essais supplémentaires permettant d’augmenter la taille de l’échantillon de 64 % par rapport à la méta-analyse de Cochrane a été réalisée (9). Les chercheurs ont réalisé des analyses en tenant compte des résultats de REDUCE-IT, et sans. En effet, les doses utilisées dans REDUCE-IT étaient énormes et la dose la plus importante utilisée dans les autres essais était de 1800 mg (par rapport à 4000 mg dans REDUCE-IT). Les résultats sans REDUCE-IT sont les suivants : 

  • Diminution du risque d’infarctus du myocarde de 8 % [HR 0.92, 95 % CI 0.86-0.99] ;
  • Diminution du risque de mortalité coronarienne de 8  % [HR 0.92, 95 % CI 0.86-0.98]  ; 
  • Diminution du risque de maladies coronariennes de 5 % [HR 0.95, 95 % CI 0.91-0.99]  ; 
  • Diminution du risque de mortalité cardiovasculaire de 7 % [HR 0.93, 95 % CI 0.88-0.99]  ; 
  • Diminution du risque de maladies cardiovasculaires de  3 % [HR 0.97, 95 % CI 0.94-0.99].

Ces résultats ont tous été renforcés après l’inclusion de REDUCE-IT.

Bottom line

En conciliant ces résultats, il semble clair que la consommation de poisson soit bénéfique sur différents résultats de santé, et particulièrement pour la santé cardiovasculaire. Les bénéfices sont sans doute conférés par les acides gras oméga-3, du moins en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires. Les mécanismes sous-jacents des oméga-3 sur ce critère d’évaluation restent pleinement à élucider, mais pourraient impliquer l’effet vasculaire et anti-inflammatoire de l’EPA. Il est cependant important de garder à l’esprit que le DHA possède des bénéfices sur d’autres critères d’évaluation. Sujet que j’aborderai probablement dans un prochain article.

Application pratique

Bien que je sois convaincu que davantage de poisson gras soit probablement mieux que moins, il faut souligner que nous n’avons pas de données suggérant la dose “optimale” à consommer. Il est important de préciser que certaines des études citées utilisant des hautes doses d’EPA sont utilisées en prévention secondaire et permettent d’illustrer des mécanismes, mais ne sont pas d’application pour l’individu sain. En tant que règle générale, je suggérerais de consommer au moins 2 portions de poisson gras/semaine. Pour les personnes n’appréciant pas le poisson ou les végétariens, consommer des suppléments d’huile de poisson ou d’algue à raison de 800-1200 mg d’un mélange EPA/DHA par jour semble raisonnable. Il convient également de rappeler que la recommandation habituelle de ne pas être un idiot s’applique toujours, certains poissons riches en mercure comme le thon ne doivent pas être consommés en grande quantité.

Références

(1) Jayedi, A., Shab-Bidar, S., Eimeri, S., & Djafarian, K. (2018). Fish consumption and risk of all-cause and cardiovascular mortality: a dose-response meta-analysis of prospective observational studies. Public Health Nutrition, 21(7), 1297–1306.

(2) Jayedi, A., Zargar, M. S., & Shab-Bidar, S. (2019). Fish consumption and risk of myocardial infarction: a systematic review and dose-response meta-analysis suggests a regional difference. Nutrition Research , 62, 1–12.

(3) Mozaffarian, D., & Rimm, E. B. (2006). Fish Intake, Contaminants, and Human Health: Evaluating the Risks and the Benefits. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 296(15), 1885–1899.

(4) Harris, W. S., Tintle, N. L., Imamura, F., Qian, F., Korat, A. V. A., Marklund, M., Djoussé, L., Bassett, J. K., Carmichael, P.-H., Chen, Y.-Y., Hirakawa, Y., Küpers, L. K., Laguzzi, F., Lankinen, M., Murphy, R. A., Samieri, C., Senn, M. K., Shi, P., Virtanen, J. K., … Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). (2021). Blood n-3 fatty acid levels and total and cause-specific mortality from 17 prospective studies. Nature Communications, 12(1), 2329.

(5) Bhatt, D. L., Steg, P. G., Miller, M., Brinton, E. A., Jacobson, T. A., Ketchum, S. B., Doyle, R. T., Juliano, R. A., Jiao, L., Granowitz, C., Tardif, J.-C., & Ballantyne, C. M. (2019). Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. The New England Journal of Medicine, 380(1), 11–22.

(6) Budoff, M. J., Bhatt, D. L., Kinninger, A., Lakshmanan, S., Muhlestein, J. B., Le, V. T., May, H. T., Shaikh, K., Shekar, C., Roy, S. K., Tayek, J., & Nelson, J. R. (2020). Effect of icosapent ethyl on progression of coronary atherosclerosis in patients with elevated triglycerides on statin therapy: final results of the EVAPORATE trial. European Heart Journal, 41(40), 3925–3932.

(7) Bittner, D. O., Goeller, M., Zopf, Y., Achenbach, S., & Marwan, M. (2020). Early-onset coronary atherosclerosis in patients with low levels of omega-3 fatty acids. European Journal of Clinical Nutrition, 74(4), 651–656.

(8) Abdelhamid, A. S., Brown, T. J., Brainard, J. S., Biswas, P., Thorpe, G. C., Moore, H. J., Deane, K. H., AlAbdulghafoor, F. K., Summerbell, C. D., Worthington, H. V., Song, F., & Hooper, L. (2018). Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews , 7, CD003177.

(9) Hu, Y., Hu, F. B., & Manson, J. E. (2019). Marine Omega-3 Supplementation and Cardiovascular Disease: An Updated Meta-Analysis of 13 Randomized Controlled Trials Involving 127 477 Participants. Journal of the American Heart Association, 8(19), e013543.